ПАРВОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

ПАРВОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

 

Останнім часом збільшилася кількість зареєстрованих випадків «краснухо подібних» захворювань серед дітей у навчальних закладах.  При лабораторному дослідженні матеріалу від захворілих виявлені антитіла до парвовірусу В.19.

У зв’язку з цим інформуємо про дане захворювання.

 

Парвовірусна інфекція - гостре інфекційне захворювання переважно дитячого віку, що викликається парвовірусами і характеризується  різноманітними клінічними проявами, серед яких найбільш поширеною є інфекційна еритема («п’ята  хвороба з висипкою»)

В 80-і роки було встановлено, що парвовірусами зумовлений ряд захворювань – від вже названої еритеми та гострого артриту у здавалось би здорових людей до апластичних кризів та гострої анемії у ослаблених. Певну небезпеку  розвитку внутрішньоутробного інфікування парвовіруси створюють під час вагітності.  До багатьох тяжких проявів парвовірусної інфекції  призводить розмноження парвовірусів у клітинах еритороїдного ростка кісткового мозку, що зумовлює їх руйнування.

До сімейства парвовірусів  відноситься  декілька видоспецифічних вірусів тварин. Для людини патогенний лише парвовірус В19.  Це  дрібний вірус діаметром 20-25 нм без зовнішньої оболонки. Ікосаэдричний  капсид з двох структурних білків  оточує один плюс- або мінус-ланцюг ДНК. Парвовірус В19 досить стійкий:  він зберігає  життєздатність при 16 годинному нагріванні до +60°С. На культурах клітин, які зазвичай застосовуються у лабораторній практиці, він не розмножується й не викликає інфекцій у лабораторних тварин. Культивувати його можливо у клітинах-попередниках еритроцитів, отриманих з кісткового мозку людини, крові, пуповини.   

Парвовірусні захворювання реєструються і зустрічаються протягом року, проте найбільш поширене з них – інфекційна еритема -  найчастіше має виражену зимово-весняну сезонність і обумовлює спалахи в навчальних закладах, коли вражається до 20-60% учнів.

За даними масових серологічних досліджень антитіла до парвовірусу В19 мають близько половини дорослих. Відсоток серопозитивних осіб швидко підвищується  починаючи з 5 до 18 років і продовжує зростати надалі, що вказує на високу інфікованість і серед  дорослих. Хворі є заразними у фазі віремії, коли вірус виявляють у мазках із зіву, в секреті дихальних шляхів та сироватці крові.

Найбільш заразними є хворі з апластичними кризами: описаний спалах інфекційної еритеми серед медичних сестер, в якій безсумнівним джерелом інфекції був такий хворий. Хворі інфекційної еритемою значно менш заразні.

Механізм передачі інфекції в природних умовах остаточно не вивчений. Найбільш вірогідно, вона передається повітряно-крапельним шляхом або при безпосередньому контакті. Можливо також зараження при інфузії препаратів факторів згортання крові.  

 

Патогенез парвовірусної  інфекції має дві фази. Перша фаза збігається з віремією, розвивається приблизно через 6 діб після інтраназального введення вірусу сприйнятливим (серонегативним) особам. Віремія триває близько 1 тижня; у перші 2-3 доби спостерігаються загальні симптоми (головний біль, нездужання, міалгія, озноб, гарячка, свербіж), ретикулоцитопенія. У цей період вірус виділяється з секретами дихальних шляхів. Через кілька днів відбувається незначне зниження рівня гемоглобіну, що зберігається протягом 7-10 діб. Дослідження кісткового мозку в цей період виявляє значне збіднення еритроїдного паростка. В аналізі крові відзначаються легкі лімфопенія, нейтропенія та тромбоцитопенія.

Друга фаза захворювання настає через 17-18 діб після зараження. До цього часу віремія припиняється, з'являються специфічні IgM-антитіла. Дещо пізніше IgM з'являються IgG-антитіла, які зберігаються невизначено довго. У цій фазі вірус з секрету носоглотки зникає, кількість ретикулоцитів в крові нормалізується, протягом 2-3 діб спостерігається плямисто-папульозний висип, на 1-2 добу довше - артралгія або артрит.

У здорових людей парвовірусна інфекція швидко проходить без лікування. Натомість у хворих з хронічною гемолітичною анемією або імунодефіцитом парвовірусна інфекція часто протікає важко, з виникненням важкого апластичного кризу. У хворих з імунодефіцитом віремія не припиняється, розвивається тяжка хронічна анемія внаслідок постійного зараження вірусом клітин еритроїдного паростка.

У вагітних з ослабленою імунною системою може розвитися водянка плоду при внутрішньоутробній інфекції, що  пояснюється його потребою в значно більш напруженому, ніж у дорослих, еритропоезі в поєднанні з незрілістю імунної системи.

Парвовірус В19 прикріплюється до мембранного рецептора еритроцитів - антигену Р, чим і пояснюється тропність цього вірусу до клітин-попередників еритроцитів, особливо до еритробластів і нормобластів. У нечисленних осіб, які не мають антигену Р, парвовірусної  інфекції не виникає.

 

Симптоми парвовірусної інфекції:

Інфекційна еритема - це найбільш частий прояв парвовірусної інфекції; вона зустрічається в основному у дітей і відома також під назвою "п'ята хвороба", що виникла у   кінці XIX століття як одна з шести дитячих інфекцій, що супроводжуються висипом.

Протікає захворювання легко. Яскрава плямиста висипка з'являється на щоках ("нашлепанные" щоки). Іноді висипанням передує субфебрильна температура. Висипання зазвичай плямисто-папульозні  й мають сітчастий, мереживний вигляд; вони швидко поширюються на кінцівки. Іноді має вигляд кореподібного висипу, везикулярна, геморагічна або супроводжується свербінням. Зазвичай висипка проходить приблизно через тиждень, але протягом наступних тижнів можуть з'являтися повторні висипання, особливо при хвилюванні, фізичному навантаженні, перебуванні на сонці,  при купанні, зміні навколишньої температури.

Гостра артралгія та артрит - рідкісні у дітей, але часті у дорослих прояви парвовірусної інфекції. Висипка у дорослих, навпаки, нерідко відсутня або нетипова - без характерної  еритеми на обличчі. У більшості випадків артрит симетрично вражає периферичні суглоби (колінні, суглоби кисті і зап'ястя) і зазвичай проходить приблизно через 3 тижні, не залишаючи деструктивних змін. Однак у деяких хворих він тримається декілька місяців, в окремих випадках - кілька років. Описані поодинокі випадки, що мають (хоча остаточно не доведено) зв'язок парвовірусної інфекції з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, гемофагоцитарним синдромом, панцитопенією, артритом, подібним до ураження суглобів при Хворобі Лайма, системними васкулітами (у тому числі вузликоподібним  періартеріїтом, гранулематозом Вегенера, хворобою Кавасакі).

Парвовірусна інфекція - причина більшості неочікуваних апластичних кризів при майже всіх хронічних гемолітичних анеміях, у тому числі серповидноклітинній анемії, ферментопатіях, спадковому мікросфероцитозі, талассеміях, пароксизмальній нічній гемоглобінурії, аутоімунній гемолітичній анемії. Крім того, парвовірусна інфекція може викликати апластичний криз у хворих з гострою крововтратою.

Кризи супроводжуються тяжкою анемією з блідістю, слабкістю, сонливістю. Часто за кілька днів до кризу відзначаються загальні симптоми. Глибока ретикулоцитопенія тримається 7-10 діб. Клітини еритроїдного ростка в кістковому мозку відсутні, хоча клітин гранулоцитарно-моноцитарного паростка достатньо. Рівень гемоглобіну може впасти до загрозливого життю рівня, що вимагає невідкладного переливання крові.

На відміну від інфекційної еритеми і артриту апластичний криз супроводжується віремією, і такі хворі заразні.

У хворих з імунодефіцитом, ймовірно, через нездатність виробляти в достатній кількості IgG-антитіла, парвовірус В19 не елімінується з організму. Розвивається хронічна інфекція з руйнуванням клітин-попередників еритроцитів в кістковому мозку і анемією, що вимагає регулярних переливань крові. Така анемія описана при ВІЛ-інфекції, уроджених імунодефіцитах, підтримуючій хіміотерапії гострого лімфобластного лейкозу, у реципієнтів кісткового мозку.

Хронічна парвовірусна інфекція може бути причиною ідіопатичної аплазії еритроїдного паростка. Анемія, обумовлена цією інфекцією, іноді буває єдиним проявом нерозпізнаного імунодефіциту. Анемія може протікати хвилеподібно; її вдається вилікувати або домогтися поліпшення з допомогою нормальних імуноглобулінів. Спектр імунодефіцитів, при яких спостерігається хронічна анемія, викликана парвовірусом В19, і поширеність подібного поєднання поки не вивчені.

У вагітних у більшості випадків парвовірусна інфекція не призводить до інфікування плода та шкідливого впливу на нього. Разом з тим майже у 10% вагітних, які перенесли парвовірусну інфекцію, плід гине від важкої анемії і серцевої недостатності. Вірус виявляють у тканинах плода, особливо у еритробластах і нормобластах. Вагітним, які підпадають ризику інфікування парвовірусом В19, необхідно періодично визначати титр IgM і рівень альфа-фетопротеїну, а також проводити повторні УЗД, щоб своєчасно виявити водянку плода. Нерідко серед наслідків внутрішньоутробної інфекції плода - вроджена анемія і гіпогамаглобулінемія, що  практично не піддається лікуванню нормальними імуноглобулінами.

Діагностика  парвовірусної  інфекції:

Парвовірусну  інфекцію зазвичай підтверджують вимірюванням титрів специфічних IgM та IgG з допомогою готових наборів для ІФА. Іноді виділяють вірус із сироватки або тканин або виявляють у них вірусні антигени і ДНК. Про гостру інфекцію свідчать характерна клінічна картина і високий титр IgM або виділення ДНК самого вірусу, про давно перенесену інфекцію  - високий титр IgG.

При інфекційній еритемі та гострому артриті вірус з сироватки зазвичай не вдається виділити, але титр IgM високий. При апластичних кризах паралельно з високим титром IgM в сироватці визначають велику кількість вірусу або його ДНК. У кістковому мозку виявляють характерні гігантські еритробласти та гіпоплазію еритроїдного паростка. У хворих з імунодефіцитом антитіла часто не вдається визначити але в сироватці виявляють вірус або його ДНК.

Діагноз внутрішньоутробної інфекції підтверджує водянка плода при наявності в навколоплідних водах або крові плода вірусної ДНК в поєднанні з високим титром специфічних IgM у вагітної.

 

Лікування. Інфекційна еритема і артрит у більшості випадків лікування не вимагають. При важкому, зокрема затяжному, артриті використовують НПЗЗ. При апластичному кризі зазвичай потрібні переливання еритроцитарної маси. При анемії у хворих з імунодефіцитом застосовують нормальний імуноглобулін для внутрішньовенного введення, що містить антитіла до парвовірусу В19. З його допомогою вдається досягти вилікування або хоча б пригнічення парвовірусної інфекції.

 

Профілактика.

Щоб зменшити ймовірність зараження, особам групи ризику (ті ж що при грипі та ГРВІ), слід дотримуватися вимог особистої гігієни, зокрема  мити руки перед їжею і після контакту з хворими.

Хворі з апластичним кризом і хронічною інфекцією, викликаною парвовірусом В19, на відміну від хворих на інфекційну еритему і артрит, являють собою джерело внутрішньо-лікарняної інфекції. Їх госпіталізують в окремі палати і дотримуються режимів контактної та респіраторної гігієни.

 

Вакцина проти парвовірусу В19 поки не створена, але досліджується можливість її отримання.